Nombre del padre o madre que otorga el permiso:

Número de cédula del padre o madre que otorga el permiso:

Nombre del menor de edad que va a salir del país:

Nacionalidad del menor de edad que va a salir del país:

Documento de viaje del menor:

Número de documento de viaje del menor:

Nombre de la persona que viaja con el menor:

Nacionalidad de la persona que viaja con el menor:

Documento de la persona que viaja con el menor:

Número de documento de viaje de la persona que viaja con el menor:

País y ciudad de destino:

Fecha de salida:

Fecha de llegada:

Aerolínea:

Dirección del lugar de estadía del menor en el extranjero:

Teléfono del lugar de estadía del menor:

Motivo del viaje:

Persona que va a cubrir los gastos del menor en el extrajero:

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